Période préopératoire
La vitamine D fait partie intégrante du maintien d'un taux normal de calcium en facilitant son absorption. Les personnes obèses ont une masse graisseuse plus importante et ont donc besoin de plus de vitamine D pour maintenir des concentrations normales, en raison de la ségrégation de la vitamine D dans les cellules adipeuses1. Peterson et al. ont noté un taux de carence de 71,4 % sur les 58 patients étudiés, la majorité des carences étant observées chez les minorités ethniques. Les concentrations de mélanine dans la peau constituent un facteur de risque de carence en vitamine D, des concentrations plus élevées entraînant un risque plus important du fait que la mélanine inhibe la synthèse de la vitamine D1. Une autre étude a montré que 89,7 % des patients avaient des taux de 25-OH-D inférieurs à 76,0 nmol/l, 61,2 % inférieurs à 50,0 nmol/l et 25,4 % inférieurs à 25 nmol/l. L'augmentation de l'IMC dans la population étudiée s'accompagne d'une augmentation du taux de carence en vitamine D2.
Période post-opératoire
Il existe des preuves qui suggèrent que les procédures de perte de poids peuvent avoir un effet négatif sur la densité minérale osseuse, accélérer la perte osseuse et augmenter la fragilité osseuse3. Toutefois, ces effets négatifs peuvent être en grande partie annulés par une supplémentation adéquate après l'intervention chirurgicale4. Les taux de calcium sérique restent souvent dans les limites de la normale chez les patients post-opératoires, en raison des voies de régulation dans l'organisme. Malheureusement, les personnes obèses présentent généralement des taux anormaux de 25(OH)D en raison de la séquestration de la vitamine D dans le tissu adipeux, ainsi que d'un mode de vie sédentaire et d'une exposition réduite à la lumière du soleil4. On pense que les changements dans les concentrations d'hormones intestinales après la sleeve gastrectomie peuvent entraîner une carence en vitamine D chez les patients post-opératoires5.
Lu et al. ont mené une étude sur douze ans pour observer le risque de fracture chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique. Leurs résultats montrent que sur un total de 1 775 patients ayant subi une intervention restrictive, 154 patients (8,7 %) ont subi des fractures. Le taux de fracture pour le groupe chirurgical était de 1,6 % à 1 an, 2,37 % à 2 ans, 1,69 % à 5 ans et 2,06 % à plus de 5 ans, la plupart des fractures se produisant aux extrémités3.
De même, Mihmanli et al. ont étudié 119 patients ayant subi une gastrectomie et leur taux de vitamine D au cours de la première année suivant l'opération. Douze mois après l'opération, 32,7 % des patients avaient besoin d'une supplémentation en vitamine D à haute dose pour lutter contre la carence5.
Carrasco et al. ont noté une carence en vitamine D chez les patients ayant subi une sleeve gastrectomie : 31,6 % avant l'opération, 5,6 % à 6 mois et 15,8 % à 12 mois après l'opération. Par coïncidence, une hyperparathyroïdie a été observée chez 57,9 % des patients avant l'opération, 31,6 % à 6 mois et 5,3 % à 12 mois après l'opération. Les patients bariatriques qui ont augmenté leur apport en vitamine D et en calcium par le biais d'un régime alimentaire et d'une supplémentation ont vu leur taux d'hormones parathyroïdiennes diminuer. {L'apport en vitamine D et en calcium des patients, plus proche des recommandations de l'ASMBS, a montré une association avec une perte osseuse moindre dans la région lombaire de la moelle épinière des patients ayant subi une sleeve gastrectomy6.
Pluskiewicz et al. ont noté des réductions de la densité minérale osseuse de 1,2 % au niveau de la colonne vertébrale, de 7 % au niveau du col du fémur et de 5,3 % au niveau de la hanche totale chez les patients ayant subi une sleeve gastrectomy six mois après l'opération7. Un examen de l'évaluation et de la prise en charge de la santé osseuse chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale (tableau 1) et des recommandations relatives à la supplémentation en calcium et en vitamine D (tableau 2) sont décrits ci-dessous8.
Tableau 1 - Évaluation et prise en charge de la santé osseuse chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale
| Paramètre | Prise en charge préopératoire | Prise en charge postopératoire | Traitement |
| Calcium | Hormone parathyroïdienne sérique, calcium sérique, 25(OH)D, DXA de la colonne vertébrale et de la hanche pour les femmes âgées de plus de 65 ans, les hommes âgés de plus de 70 ans, les patients présentant des pathologies associées à une perte osseuse ou à une faible masse osseuse | 1,200-1,500 mg/j. Contrôle de l'hormone parathyroïdienne sérique, du calcium et de la 25(OH)D tous les 6 à 12 mois, puis tous les ans. DXA au niveau de la colonne vertébrale et de la hanche 2 ans après l'opération, puis tous les 2 à 5 ans | Évaluer les causes secondaires si la masse osseuse est faible en phase préopératoire. Envisager l'administration de bisphosphonates lorsque le score T de la densité osseuse est <2,5 |
| Vitamine D | 25 (OH)D, hormone parathyroïdienne sérique | 3 000 UI/j nécessaires pour atteindre un taux de 25(OH)D >30 ng/ml. Contrôler l'hormone parathyroïdienne sérique et la 25(OH)D tous les 6 à 12 mois, puis tous les ans. Calcium urinaire sur 24 heures à 6 mois, puis tous les ans. | Pour une correction rapide de la carence en vitamine D > 3 000 UI et < 6 000 UI de vitamine D3/j ou 50 000 UI de vitamine D2 1 à 3 fois/semaine. Une malabsorption sévère peut nécessiter un dosage plus élevé de <50.000 UI D2 ou D3 1-3 fois/semaine à une fois par jour. Un dosage élevé de vitamine D doit être administré sur une période limitée et doit être surveillé par des professionnels de la santé. |
| Protéine | Albumine sérique ; on peut également mesurer les protéines sériques, la pré-albumine, la masse adipeuse (DXA). | 60-80 g/j ou 1,1-1,5 g/kg de poids corporel idéal. Contrôlez l'albumine sérique 6 à 12 mois, puis une fois par an. | Supplémentation en protéines par voie orale ou nutrition entérale/parentérale si nécessaire |
| Activité physique | SANS OBJET | Activité physique aérobie modérée d'au moins 150 minutes par semaine avec un objectif de 300 minutes par semaine. Entraînement musculaire 2 à 3 fois par semaine | N/A |
Adapté de Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery : Implications pour les stratégies de gestion visant à atténuer la perte osseuse. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tableau 2- Recommandations pour Calcium et la supplémentation en vitamine D
| Calcium | Vitamine D | |
| Valeurs seuils | Calcium sérique (sans maladie rénale) : 9-10.5 mg/dl Hormone parathyroïdienne sérique : hyperparathyroïdie >65 pg/ml | 25(OH)D : plage de référence 30-100 ng/ml ; plage préférée : 30-50 ng/ml ; insuffisance : 20-30 ng/ml, déficit <20ng/ml |
| Supplémentation préventive de routine | 1,200-1,500 mg/j | 3 000 UI/j |
|
Source supplémentaire | Le citrate de Calcium est préféré au carbonate de calcium, car il est indépendant de l'absorption de l'acidité de l'estomac. | La D3 est plus puissante que la D2, mais les deux peuvent être efficaces et dépendent de la dose. |
| Considérations supplémentaires | Doses fractionnées ne dépassant pas 600 mg ; séparer d'au moins 2 heures les produits contenant du fer ; le carbonate de calcium doit être pris avec les repas, tandis que le citrate de calcium peut être pris avec ou sans repas | Pour une meilleure absorption, la vitamine D doit être prise avec des repas contenant une source de graisses |
| Dose journalière maximale tolérable | 19-50 ans : 1.500 mg/j, >51 ans:2000 mg/j, grossesse/lactation:2500 mg/j | >9 ans : 4.000 UI/j |
| Sécurité et évaluation des risques | Les effets indésirables potentiels d'un apport excessif comprennent un risque accru de calculs rénaux, de constipation, d'hypercalciurie, d'hypercalcémie, de calcification vasculaire et des tissus mous, d'insufficience rénale et d'interférence avec l'absorption d'un autre minéral. | Les contre-indications à la supplémentation en vitamine D incluent les patients souffrant d'hypercalcémie ou de calcification métastatique Un taux de 25OHD chroniquement >50 ng/mL peut être lié à des effets indésirables potentiels. Des taux de 25(OH)D >100 ng/mL reflètent un excès de vitamine D, des taux de 25(OH)D >150 ng/mL indiquant une intoxication. Il est peu probable que des doses de vitamine D inférieures à 10 000 UI/j entraînent une toxicité chez les adultes. Un apport excessif en vitamine D est associé à des effets cliniques indésirables, notamment l'hypercalcémie, l'hypercalciurie et les calculs rénaux (lorsqu'ils sont associés à une supplémentation excessive en calcium). Dans les sous-populations sensibles (troubles avec formation de granulomes, infections fongiques chroniques, lymphomes, traitement par diurétiques thiazidiques), les taux de 25(OH)D et de calcium doivent être surveillés attentivement. Les taux de calcium sérique doivent être contrôlés un mois après la fin du régime de charge de suppléments de vitamine D à forte dose pour traiter la carence. Si les taux de calcium sont élevés, tout supplément de vitamine D contenant du calcium doit être arrêté et la charge en vitamine D doit être retardée. Un taux de calcium élevé malgré l'arrêt des suppléments de calcium et de vitamine D nécessite une surveillance de la PTH et une orientation vers un endocrinologue. |
Adapté de Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery : Implications pour les stratégies de gestion visant à atténuer la perte osseuse. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
Références :
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Malnutrition chez les candidats à la chirurgie bariatrique : Multiple Micronutrient Deficiencies Prior to Surgery. OBES SURG 26, 833-838 (2016). https://doi. org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Evidence for the Necessity to Systematically Assess Micronutrient Status Prior to Bariatric Surgery. OBES SURG 19, 66-73 (2009). https://doi. org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture Risk After Bariatric Surgery : A 12-Year Nationwide Cohort Study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease : from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373-1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of Laparoscopic Gastrectomie longitudinale on Parathyroid Hormone, Vitamin D, Calcium, Phosphorus, and Albumin Levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149-3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass : relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877-884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy : a short-term study. Obes Surg 2012;22(7):1068-76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery : Implications pour les stratégies de gestion visant à atténuer la perte osseuse. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024