Periodo pre-operatorio
La vitamina D è fondamentale per mantenere livelli normali di calcio, favorendone l'assorbimento. Gli individui obesi hanno una maggiore massa grassa, quindi è necessaria una maggiore quantità di vitamina D per mantenere concentrazioni normali, a causa del fatto che la vitamina D è segregata nelle cellule adipose1. Peterson et al. hanno rilevato un tasso di carenza del 71,4% su 58 pazienti studiati, con la maggior parte della carenza che si presenta nelle razze minoritarie. Le concentrazioni di melanina nella pelle rappresentano un fattore di rischio per la carenza di vitamina D, con concentrazioni maggiori che comportano un rischio maggiore a causa del fatto che la melanina inibisce la sintesi di vitamina D1. Un altro studio ha dimostrato che l'89,7% dei pazienti aveva livelli di 25-OH-D inferiori a 76,0 nmol/l, il 61,2% inferiori a 50,0 nmol/l e il 25,4% inferiori a 25nmol/l. Con l'aumento dell'IMC nella popolazione dello studio, è aumentato anche il tasso di carenze di vitamina D2.
Periodo post-operatorio
Ci sono prove che suggeriscono che le procedure di perdita di peso possono causare un effetto negativo sulla densità minerale ossea, accelerare la perdita ossea e aumentare la fragilità ossea3. Tuttavia, questi effetti negativi possono essere per lo più annullati con un'adeguata integrazione dopo l'intervento4. I livelli di calcio sierico spesso rimangono nei limiti della norma nei pazienti post-operatori, grazie alle vie di regolazione dell'organismo. Purtroppo, i soggetti obesi presentano in genere livelli di 25(OH)D anormali, a causa del sequestro della vitamina D all'interno del tessuto adiposo, nonché a causa di uno stile di vita sedentario con ridotta esposizione alla luce solare4. Si ritiene che i cambiamenti nelle concentrazioni di ormoni intestinali dopo la sleeve gastrectomy possano causare una carenza di vitamina D nei pazienti post-operatori5.
Lu et al. hanno condotto uno studio di dodici anni per osservare il rischio di fratture nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica. I loro risultati hanno mostrato che su un totale di 1.775 pazienti sottoposti a procedura restrittiva, 154 pazienti (8,7%) hanno avuto fratture. Il tasso di fratture per il gruppo chirurgico era di: 1,6% a 1 anno, 2,37% a 2 anni, 1,69% a 5 anni e 2,06% a più di 5 anni, con la maggior parte delle fratture verificatesi nelle estremità3.
Allo stesso modo, Mihmanli et al. hanno studiato 119 pazienti post-gastrectomia e i loro livelli di vitamina D durante il primo anno dopo l'intervento. A 12 mesi dall'intervento, il 32,7% dei pazienti necessitava di un'integrazione di vitamina D ad alto dosaggio per combattere la carenza5.
Carrasco et al. hanno notato che la carenza di vitamina D nei pazienti sottoposti a gastrectomia a manica era del 31,6% prima dell'intervento, del 5,6% a 6 mesi e del 15,8% a 12 mesi dall'intervento. Per coincidenza, l'iperparatiroidismo è stato osservato nel 57,9% prima dell'intervento, nel 31,6% a 6 mesi e nel 5,3% a 12 mesi dall'intervento. I pazienti bariatrici che hanno ottenuto un maggiore apporto di vitamina D e calcio attraverso la dieta e l'integrazione hanno ridotto i livelli di ormone paratiroideo. {L'assunzione di vitamina D e calcio da parte dei pazienti, più vicina alle raccomandazioni dell'ASMBS, ha mostrato un'associazione con una minore perdita ossea nella regione lombare della colonna vertebrale dei pazienti sottoposti a gastrectomia a manica6.
Pluskiewicz et al. hanno notato riduzioni della densità minerale ossea dell'1,2% nella colonna vertebrale, del 7% nel collo del femore e del 5,3% nell'anca totale nei pazienti sottoposti a gastrectomia a manica 6 mesi dopo l'intervento7. Di seguito sono descritte una revisione della valutazione e della gestione della salute ossea nel paziente chirurgico (Tabella 1) e le raccomandazioni per l'integrazione di calcio e vitamina D (Tabella 2)8
.Tabella 1-Valutazione e gestione della salute ossea nei pazienti chirurgici
| Parametro | Gestione pre-operatoria | Gestione post-operatoria | Trattamento |
| Calcio | Ormone paratiroideo sierico, calcio sierico, 25(OH)D, DXA della colonna vertebrale e dell'anca per le donne di età >65, gli uomini di età >70, i pazienti con condizioni associate alla perdita di massa ossea o alla bassa massa ossea | 1.200-1.500 mg/d. Monitorare l'ormone paratiroideo, il calcio e il 25(OH)D nel siero ogni 6-12 mesi e poi annualmente. DXA alla colonna vertebrale e all'anca 2 anni dopo l'intervento, poi ogni 2-5 anni | Valutare le cause secondarie se la massa ossea è bassa nella fase pre-operatoria. Considerare i bifosfonati quando il punteggio T della densità ossea è <2,5 |
| Vitamina D | 25 (OH)D, ormone paratiroideo sierico | 3.000 UI/d necessarie per raggiungere 25(OH)D >30 ng/ml. Monitorare l'ormone paratiroideo sierico e il 25(OH)D ogni 6-12 mesi, poi annualmente. Calcio urinario delle 24 ore a 6 mesi, poi annualmente. | Per una rapida correzione della carenza di vitamina D >3.000 UI e <6.000 UI di vitamina D3/d o 50.000 UI di vitamina D2 1-3 volte/settimana. Un grave malassorbimento può richiedere un dosaggio più elevato, da <50.000 UI D2 o D3 1-3 volte/settimana a una volta al giorno. Il dosaggio elevato di vitamina D deve essere somministrato per un periodo di tempo limitato e deve essere monitorato da professionisti medici. |
| Proteine | Albumina sierica; può anche misurare le proteine sieriche, la pre-albumina, la DXA della massa grassa. | 60-80 g/d o 1,1-1,5 g/kg di peso corporeo ideale. Monitorare l'albumina sierica 6-12 mesi e poi annualmente. | Integrazione proteica orale o nutrizione enterale/parenterale, secondo necessità. |
| Attività fisica | N/D | Attività fisica aerobica moderata per almeno 150 minuti/settimana con un obiettivo di 300 minuti/settimana. Allenamento di forza 2-3 volte alla settimana | N/A |
Adattato da Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Salute ossea dopo la chirurgia bariatrica: Implicazioni per le strategie di gestione per attenuare la perdita ossea. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabella 2- Raccomandazioni per Calcio e l'integrazione di vitamina D
| Calcio | Vitamina D | |
| Valori soglia | Calcio sierico (senza malattia renale): 9-10,5 mg/dl Ormone paratiroideo sierico: iperparatiroidismo >65 pg/ml | 25(OH)D: intervallo di riferimento 30-100 ng/ml; intervallo preferibile: 30-50 ng/ml; insufficienza: 20-30 ng/ml, carenza <20ng/ml |
| Integrazione preventiva di routine | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 UI/d |
|
Fonte di integrazione | {Il citrato di calcio è preferibile al carbonato di calcio, perché è indipendente dall'assorbimento dell'acidità gastrica. | La D3 è più potente della D2, ma entrambe possono essere efficaci e dipendenti dalla dose. |
| Considerazioni aggiuntive | Dosi suddivise non superiori a 600 mg; separate da almeno 2 ore da prodotti contenenti ferro; il carbonato di calcio deve essere assunto durante i pasti, mentre il citrato di calcio può essere assunto con o senza pasti | Per un migliore assorbimento, la vitamina D deve essere assunta con pasti contenenti una fonte di grassi |
| Livello massimo di assunzione giornaliera tollerabile | 19-50 anni: 1.500 mg/d, >51 anni:2000 mg/d, gravidanza/allattamento:2500 mg/d | >9 anni: 4.000 UI/d |
| Sicurezza e valutazione del rischio | I potenziali effetti avversi di un'assunzione eccessiva includono un aumento del rischio di calcoli renali, costipazione, ipercalciuria, ipercalcemia, calcificazione vascolare e dei tessuti molli, insufficienza renale e interferenza con l'assorbimento di un altro minerale. | Le controindicazioni all'integrazione di vitamina D includono i pazienti con ipercalcemia o calcificazione metastatica Il 25OHD sierico cronicamente >50 ng/mL può essere correlato a potenziali effetti avversi. Livelli di 25(OH)D >100 ng/mL reflettono un eccesso di vitamina D, mentre livelli di 25(OH)D >150 ng/mL indicano un'intossicazione. È improbabile che dosi di vitamina D <10.000 UI/d causino tossicità negli adulti. Un'assunzione eccessiva di vitamina D è associata a effetti clinici avversi, tra cui ipercalcemia, ipercalciuria e calcoli renali (se assunta insieme a un'integrazione eccessiva di calcio). Nelle sottopopolazioni sensibili (disturbi che formano granulomi, infezioni fungine croniche, linfomi, trattamento con diuretici tiazidici), i livelli di 25(OH)D e di calcio devono essere monitorati attentamente. I livelli di calcio sierico devono essere monitorati 1 mese dopo aver completato il regime di carico di integratori di vitamina D ad alto dosaggio per trattare la deficenza. Se i livelli di calcio sono elevati, qualsiasi integratore di vitamina D contenente calcio deve essere interrotto e un ulteriore carico di vitamina D deve essere ritardato. Il calcio elevato nonostante l'interruzione degli integratori di calcio e vitamina D richiede il monitoraggio del PTH e il rinvio all'endocrinologo. |
Adattato da Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Salute ossea dopo la chirurgia bariatrica: Implicazioni per le strategie di gestione per attenuare la perdita ossea. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
Riferimenti:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Malnutrizione nei candidati alla chirurgia bariatrica: Carenze multiple di micronutrienti prima della chirurgia. OBES SURG 26, 833-838 (2016). https://doi. org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Prove della necessità di valutare sistematicamente lo stato dei micronutrienti prima della chirurgia bariatrica. OBES SURG 19, 66-73 (2009). https://doi. org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture Risk After Bariatric Surgery: Uno studio di coorte a livello nazionale durato 12 anni. Medicina (Baltimora). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Chirurgia bariatrica e malattia ossea: dalla prospettiva clinica alle intuizioni molecolari. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373-1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effetti della chirurgia laparoscopica Gastrectomia a manica sui livelli di ormone paratiroideo, vitamina D, Calcio, fosforo e albumina. Obes Surg. 2017;27(12):3149-3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Cambiamenti nella densità minerale ossea dopo la gastrectomia a manica o il bypass gastrico: relazioni con le variazioni dei livelli di vitamina D, grelina e adiponectina. Obes Surg. 2014;24(6):877-884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Cambiamenti della densità minerale ossea nella colonna vertebrale e nel femore prossimale in donne obese dopo la gastrectomia a manica laparoscopica: uno studio a breve termine. Obes Surg 2012;22(7):1068-76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Salute ossea dopo la chirurgia bariatrica: Implicazioni per le strategie di gestione per attenuare la perdita ossea. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024