Calcio Carenza per i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica

I pazienti che scelgono di sottoporsi a un intervento di chirurgia bariatrica hanno un rischio aumentato di sviluppare determinate carenze vitaminiche e minerali, incluso il calcio. Questo articolo spiega il ruolo del calcio, i sintomi della carenza di calcio, quanto calcio è necessario ai pazienti bariatrici, le fonti alimentari, l'importanza della vitamina D, gli esami di laboratorio, i tipi di integratori di calcio e come migliorare l'assorbimento.

Il ruolo di Calcio

Calcio è un elemento essenziale per la vita umana. È il minerale più abbondante nel corpo umano: il 99% del calcio del suo corpo si trova nei denti e nelle ossa, e il restante 1% nel sangue, nelle cellule nervose e nei tessuti corporei. Oltre al suo ben noto ruolo nella salute di denti e ossa, il calcio è essenziale per la crescita, il mantenimento e la riproduzione. Svolge inoltre un ruolo nella coagulazione del sangue, nella contrazione muscolare, nella secrezione ormonale e nell'espansione e contrazione dei vasi sanguigni. Non assumere abbastanza calcio può contribuire a una cattiva salute ossea e ad altre conseguenze a lungo termine.

Il corpo regola rigorosamente il calcio sierico: i livelli sierici non cambiano in risposta all'assunzione alimentare di calcio. Ciò significa che il corpo utilizza l'osso come riserva e fonte di calcio per mantenere livelli costanti nel sangue, nei muscoli e nei fluidi intracellulari (1).

L'osso è in uno stato costante di turnover, con regolari prelievi e depositi di calcio:

• Bambini e adolescenti: la formazione ossea (depositi di calcio; accrescimento osseo) գերa la riassorbimento (prelievi di calcio; degradazione ossea) durante i periodi di crescita (1).
• Prima età adulta e età adulta intermedia: entrambi i processi sono relativamente equivalenti (1).
• A partire dai 30 anni circa: gli adulti raggiungono la massa ossea di picco. Un apporto adeguato di calcio è importante per garantire una massa ossea ottimale e rallentare la perdita di osso che si verifica naturalmente con l’invecchiamento.

L’osteopenia, una condizione di densità ossea inferiore alla norma, può portare all’osteoporosi, che aumenta il rischio di fratture ossee, soprattutto negli individui anziani (1). L’osteoporosi provoca la fragilità e la porosità delle ossa (come una spugna) ed è una delle principali cause di fratture dell’anca, del polso, del bacino, delle costole e delle vertebre. Negli Stati Uniti, l’osteoporosi colpisce 10 milioni di adulti, l’80% dei quali sono donne; altri 34 milioni presentano osteopenia, un precursore dell’osteoporosi; e si stima che ogni anno si verifichino 1,5 milioni di fratture dovute all’osteoporosi (1). L’attività fisica regolare e l’assunzione di calcio (nella quantità e nella tipologia adeguate) insieme alla vitamina D possono aiutare a ridurre il rischio di osteoporosi dopo un intervento di chirurgia bariatrica.

Sintomi della carenza di calcio

Il mancato apporto di quantità sufficienti di calcio tramite gli alimenti e/o gli integratori non provoca sintomi evidenti nel breve termine. Tuttavia, livelli bassi di calcio nel tempo possono causare (1):

• Intorpidimento e formicolio delle dita
• Crampi e convulsioni muscolari
• Letargia
• Scarso appetito (questo può essere difficile da riconoscere nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica)
• Ritmi cardiaci anomali

Se la carenza di calcio non viene trattata nel tempo, può portare alla morte (1).

Quando l’organismo non riceve il calcio di cui ha bisogno, inizia a prelevare il calcio dalle ossa. Nel tempo, questo “furto” di calcio rende le ossa spugnose e molto più fragili, riducendo la salute complessiva delle ossa. È stato suggerito che gli individui che scelgono di sottoporsi a chirurgia bariatrica siano a rischio di conseguenze a lungo termine legate alla salute ossea (2).

Uno studio ha valutato quasi 100 pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica nell’arco di 20 anni e ha riportato che 21 di questi pazienti hanno subito un totale di 31 fratture – un rischio di frattura più che doppio rispetto alla popolazione generale. La maggior parte delle fratture si è verificata in media sette anni dopo l’intervento, principalmente a mani e piedi; altri siti includevano anca, colonna vertebrale e parte superiore del braccio (3). La perdita ossea è un possibile effetto collaterale dopo tutti i tipi di chirurgia bariatrica, e un apporto adeguato di calcio è uno degli elementi importanti per contribuire a prevenire la perdita ossea e le fratture.

Inoltre, le carenze di calcio e vitamina D aumentano il rischio non solo di disturbi scheletrici, ma anche di cancro del colon, cancro della mammella, cancro della prostata, infiammazione cronica e malattie autoimmuni (ad es. diabete mellito di tipo 1, malattia infiammatoria intestinale, sclerosi multipla, artrite reumatoide), disturbi metabolici (ad es. sindrome metabolica e ipertensione) e malattia vascolare periferica (4,5).

Quanto calcio?

La dose giornaliera raccomandata (RDA) è stata sviluppata per la popolazione generale sana, e queste raccomandazioni non sempre si applicano ai pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica.

Secondo l'American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS), i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica dovrebbero assumere calcio da fonti alimentari e da integratori, con la proporzione di ciascuna che dipende dal tipo di intervento (6,7). È molto importante che il Suo stato del calcio venga controllato tramite esami di laboratorio, affinché il Suo chirurgo bariatrico possa determinare la raccomandazione individuale di calcio in base alla Sua anamnesi, agli esami di laboratorio e al consumo personale di calcio con l'alimentazione.

Fonti alimentari di calcio

È inoltre importante mangiare alimenti ricchi di calcio. Gli alimenti contenenti Calcio includono (1,8):

• Prodotti lattiero-caseari (preferibilmente a basso contenuto di grassi o senza grassi)
• Verdure a foglia verde (spinaci, cavoli ricci e senape verde)
• Prodotti fortificati con Calcio, come soia, tofu, bevande di riso, succo d'arancia e cereali
• Sedano, broccoli, semi di sesamo e cavolo

Non tutto il calcio presente negli alimenti viene assorbito nell'intestino. Gli esseri umani assorbono circa il 30% del calcio presente negli alimenti, ma ciò varia a seconda del tipo di alimento consumato (1). In teoria, questo potrebbe essere aggravato dal tipo di chirurgia bariatrica.

Quali gruppi di individui sono a rischio di un apporto insufficiente di calcio?

Oltre alla chirurgia bariatrica, vi sono altri motivi (o una combinazione di motivi) per cui una persona potrebbe essere a rischio di un apporto insufficiente di calcio:

• Donne in postmenopausa: a maggior rischio di perdita ossea a causa della diminuzione della produzione di estrogeni, che aumenta sia il riassorbimento osseo sia riduce l'assorbimento del calcio (1). Assumere un apporto adeguato di calcio con l'alimentazione potrebbe aiutare a rallentare la velocità della perdita ossea in tutte le donne; le donne in postmenopausa dovrebbero discutere tutte le opzioni di trattamento con il proprio medico (1).
• Intolleranza al lattosio: gli individui che evitano i prodotti lattiero-caseari sono a maggior rischio di un apporto insufficiente di calcio (1). Le ricerche suggeriscono che la maggior parte delle persone con intolleranza al lattosio può consumare fino a 12 grammi di lattosio – la quantità contenuta in circa 240 ml di latte – con sintomi minimi o assenti, soprattutto se combinata con altri alimenti (1). Alcuni pazienti bariatrici sviluppano diversi gradi di intolleranza al lattosio dopo l'intervento (9).
• Allergia al latte vaccino: anch'essa un fattore di rischio, sebbene questa condizione sia piuttosto rara (1). Le persone intolleranti al lattosio e quelle con allergia al latte vaccino possono scegliere alimenti alternativi ricchi di calcio, come cavolo riccio, bok choy, cavolo cinese, broccoli, cavoli e alimenti fortificati (1).
• Vegetariani e vegani: alcuni sono a rischio a causa di un possibile maggiore apporto di acidi ossalico e fitico da un'alimentazione a base vegetale, che riducono l'assorbimento del calcio (1,8). Non tutti i vegetariani seguono lo stesso regime alimentare, pertanto ciascuno dovrebbe essere valutato individualmente.

Importanza della vitamina D

La vitamina D è necessaria per l'assorbimento del calcio e aiuta a mantenere livelli sierici adeguati (una componente del sangue) di calcio. Diversi studi hanno associato bassi livelli di vitamina D a varie malattie, come il cancro, l'osteoporosi e le malattie cardiovascolari (relative al cuore e ai vasi sanguigni) (10).

La maggior parte dei prodotti di vitamina D da banco contiene vitamina D3 (colecalciferolo). Negli Stati Uniti, la vitamina D su prescrizione è generalmente vitamina D2 (ergocalciferolo). La vitamina D3 è superiore alla vitamina D2 (11).

La maggior parte dei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica richiede vitamina D aggiuntiva dopo l'intervento, a causa della ridotta assorbimento della vitamina D nell'intestino tenue e/o per continuare il trattamento di una carenza preoperatoria di vitamina D. Alcuni pazienti possono raggiungere i livelli target di vitamina D attraverso un'attenta selezione del loro multivitaminico e degli integratori di calcio, mentre altri richiederanno vitamina D terapeutica aggiuntiva. Parli con il suo chirurgo bariatrico dei suoi livelli di vitamina D e di quanta vitamina D supplementare necessita per ottimizzare la sua salute e l'assorbimento del calcio (ricordi di tenere conto della vitamina D contenuta nel suo multivitaminico bariatrico e negli integratori di citrato di calcio).

Calcio e studi di laboratorio correlati

La carenza di Calcio, come indicata da bassi livelli sierici di calcio, non ci si aspetterebbe fino a quando l'osteoporosi non abbia severamente impoverito le riserve di calcio dello scheletro (7). Ciò significa che il calcio sierico non è il miglior indicatore dello stato del calcio.

L'ormone paratiroideo (PTH) è il miglior indicatore dello stato del calcio se combinato con il calcio sierico, la 25-idrossivitamina D (25(OH)D), il fosforo e la fosfatasi alcalina (7). Anche il test della densità minerale ossea è un ottimo strumento per ottenere un quadro migliore della salute ossea complessiva (7).

Perché i pazienti bariatrici richiedono più calcio?

Vi sono diverse ragioni per cui i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica richiedono calcio aggiuntivo dopo l'intervento, oltre la dose giornaliera raccomandata (RDA). Per questo motivo, è importante assumere regolarmente il calcio come indicato dal suo chirurgo bariatrico per ridurre il rischio di carenza e perdita ossea e per prevenire gli effetti a lungo termine della carenza di calcio.

• Prima dell'intervento: fino al 41% dei pazienti può avere un rischio aumentato di livelli elevati di PTH (12), mentre fino all'80% può presentare una carenza di vitamina D (13).
• Assunzione complessivamente bassa: secondo il National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) statunitense 2017-2018, l'assunzione media di calcio dagli alimenti era di 1.084 mg/giorno per i maschi di età pari o superiore a 20 anni e di 857 mg/giorno per le femmine (28). I gruppi al di sotto del fabbisogno medio stimato (EAR), con una prevalenza di inadeguatezza superiore al 50%, comprendevano ragazzi e ragazze di età 9-13 anni, ragazze di età 14-18 anni, donne di età 51-70 anni e uomini e donne oltre i 70 anni (1). I pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica consumano meno calorie rispetto ai pazienti non bariatrici, quindi la maggior parte, se non tutti, avrà bisogno di calcio supplementare per raggiungere l'assunzione raccomandata.
• Intolleranza al lattosio: molti pazienti sottoposti a bypass gastrico (e alcuni altri pazienti bariatrici) sviluppano intolleranza al lattosio dopo l'intervento, rendendo più difficile consumare alimenti ricchi di calcio (9).
• Assorbimento ridotto: nei pazienti sottoposti a bypass gastrico, è stato dimostrato che il vero assorbimento del calcio è inferiore dopo l'intervento (14).
• Livelli ematici bassi: uno studio ha riportato che il 48% dei pazienti presentava bassi livelli di calcio nel sangue due anni dopo un intervento bariatrico malassorbitivo (15).
• Un multivitaminico non è sufficiente: un multivitaminico quotidiano può non prevenire una carenza di calcio, poiché molti pazienti necessitano di una quantità molto superiore a quella contenuta nel loro multivitaminico, se ne contiene. La maggior parte dei multivitaminici non contiene calcio e quelli che lo contengono ne hanno generalmente una quantità molto piccola (100-200 mg per dose giornaliera).
• Le riserve si esauriscono: il rischio di carenza di calcio aumenta nel tempo, poiché il corpo alla fine esaurisce le riserve di calcio.
• Sito di assorbimento bypassato: con il bypass gastrico, la principale area di assorbimento del calcio viene bypassata, aumentando ulteriormente il fabbisogno di integrazione. La stessa area viene bypassata nel diversivo biliopancreatico con switch duodenale.
• Dati sullo switch duodenale: dopo il diversivo biliopancreatico con switch duodenale, il 63% dei pazienti ha manifestato una carenza di vitamina D, il 48% livelli bassi di calcio e il 69% un aumento del PTH, indicativo di perdita ossea (16). La perdita ossea è stata osservata anche in pazienti sottoposti a bypass gastrico (17), bendaggio gastrico regolabile (18,19) e gastrectomia verticale sleeve (20).

Tipi di integratori di calcio

Esistono diversi tipi di integratori di calcio. Calcio carbonato è comunemente raccomandato al pubblico generale, ma non è la fonte preferita per i pazienti bariatrici secondo l'ASMBS, che raccomanda il citrato di calcio (6,7). Calcio citrato è preferito perché:

1. non richiede l'acido gastrico per l'assorbimento (21);
2. il rischio di calcoli renali è inferiore con il citrato di calcio rispetto al carbonato di calcio (22);
3. il citrato di calcio è meno stitico del carbonato di calcio (23);
4. il citrato di calcio può essere assunto con o senza un pasto, mentre il carbonato di calcio deve essere assunto con un pasto (21), cosa che può essere difficile per i pazienti nel periodo immediatamente post-operatorio.

Calcio citrato contiene meno calcio elementare (20–21%) rispetto al carbonato di calcio (40%) (1,23). Cosa significa calcio elementare? Significa che in genere il dosaggio indicato sull'etichetta deve poi essere moltiplicato per la percentuale di calcio elementare associata a quel tipo di integratore di calcio per determinare quanto calcio viene effettivamente assorbito (ossia la quantità di calcio che il corpo può effettivamente utilizzare). Tenga presente che tutti i prodotti Celebrate® riportano il dosaggio come quantità elementare e non è necessario fare questo calcolo (EVVIVA!), quindi in definitiva questa differenza non conta per i prodotti Celebrate®.

Cosa cercare in un integratore di calcio

• Vitamina D: il Suo integratore di citrato di calcio dovrebbe contenere anche vitamina D.
• Zucchero: cerchi opzioni a basso contenuto di zuccheri o senza zucchero. Alcuni integratori di calcio sono simili a dolciumi e le calorie aumentano rapidamente se ne assume tre o quattro al giorno.
• Forma: la maggior parte dei chirurghi bariatrici raccomanda di iniziare con un integratore di citrato di calcio masticabile o liquido contenente vitamina D. Alcuni consentono ai pazienti di passare alle compresse in un secondo momento – verifichi con il Suo chirurgo bariatrico prima di effettuare questo cambiamento.
• Dimensione della porzione: una pillola, un prodotto masticabile o una compressa non corrisponde sempre a una dose (500 mg) di citrato di calcio.
• Disturbi gastrici: se nota disturbo gastrico o nausea, provi ad assumere il supplemento di calcio con il cibo.
• Forma della vitamina D: cerchi la vitamina D3 (colecalciferolo) in una forma idromiscibile, talvolta chiamata vitamina D secca. Le vitamine liposolubili (A, D, E e K) di solito necessitano di grassi per un assorbimento ottimale; una forma secca o idromiscibile non li richiede, il che è ideale per i pazienti bariatrici, poiché i pasti potrebbero non contenere abbastanza grassi e il prodotto può essere assunto separatamente dai pasti.

Come aumentare l'assorbimento del calcio / cosa riduce l'assorbimento del calcio

Esistono modi per assicurarsi di ottenere il massimo dai propri supplementi di calcio. Parli con il suo chirurgo bariatrico e/o dietista prima di apportare qualsiasi modifica al suo regime di integrazione.

• Si assicuri che il suo supplemento di calcio contenga anche vitamina D3 per favorire l'assorbimento del calcio (24).
• Si assicuri di assumere una quantità adeguata di vitamina D, poiché migliora l'assorbimento del calcio (1).
• Faccia attenzione alla quantità di calcio per dose: l'efficienza di assorbimento diminuisce all'aumentare dell'assunzione (oltre 500 mg in un periodo di 2 ore) (1).
• Non assuma il calcio contemporaneamente al ferro o a un multivitaminico contenente ferro. Tenga il calcio e il ferro separati di almeno due ore.
• Non consumi grandi quantità di prodotti ricchi di tannini (tè, vino, cioccolato, caffè) durante l'arco della giornata (24). Questo è particolarmente importante se sta cercando di aumentare i suoi livelli di calcio.
• Le fibre alimentari possono ridurre l'assorbimento intestinale del calcio, quindi eviti di assumere alimenti o supplementi ricchi di calcio contemporaneamente a cibi contenenti crusca di frumento e avena o altre fonti ricche di fibre insolubili (24).
• Frutta secca, legumi, prodotti integrali contenenti fibre, crusca di frumento, fagioli, semi e isolati di soia contengono acido fitico, che lega il calcio e riduce la quantità che il corpo può assorbire – incluso il calcio proveniente da altri alimenti consumati nello stesso momento (24).
• L'acido ossalico, presente naturalmente in piante come spinaci, cavolo riccio, patate dolci, rabarbaro e fagioli, lega il calcio e riduce la quantità che il corpo può assorbire. A differenza dell'acido fitico, non lega il calcio proveniente da altri alimenti consumati nello stesso momento (24).
• La diarrea fa sì che le sostanze attraversino rapidamente l'intestino, senza dare abbastanza tempo al calcio per essere assorbito (24).

Interazioni farmaco-nutriente

Potrebbero non essere evitabili se Le è stato prescritto di assumere questi farmaci, ma aumentano ulteriormente la necessità di controllare i livelli di calcio come raccomandato dal suo chirurgo bariatrico.

• Gli inibitori della pompa protonica (PPI) e gli antagonisti dei recettori H2 riducono l'assorbimento del calcio. Sono comunemente utilizzati per trattare il bruciore di stomaco o il reflusso esofageo (GERD).
• Farmaci per la tiroide (come Synthroid o levotiroxina): parli con il suo chirurgo bariatrico e/o farmacista della tempistica delle sue vitamine bariatriche, poiché potrebbe essere necessario modificare il programma di dosaggio.
• Aumento della perdita di calcio: le persone che assumono corticosteroidi antinfiammatori per l'artrite correlata all'obesità, antiacidi contenenti alluminio o ormoni tiroidei sono a maggior rischio di perdita di calcio nelle urine e nelle feci (1,8).
• Ridotto assorbimento dei farmaci: assumere il calcio contemporaneamente ai bifosfonati (usati per trattare l'osteoporosi), agli antibiotici fluorochinolonici e tetraciclinici, alla levotiroxina o alla fenitoina (un anticonvulsivante) riduce l'assorbimento del farmaco (1,8). Separi questi farmaci dagli integratori di calcio di due ore.
• Lassativi: l’olio minerale e i lassativi stimolanti riducono l’assorbimento del calcio (8).
• I glucocorticoidi come il prednisone possono causare deplezione di calcio e, alla lunga, osteoporosi se utilizzati per mesi (25,26).

Assumere una quantità eccessiva di vitamina A può inoltre aumentare il riassorbimento osseo, pertanto è importante assumerne la dose appropriata (27). Il Suo chirurgo bariatrico può aiutarLa a determinare la quantità corretta di vitamina A in base alla Sua anamnesi e agli esami di laboratorio.

Troppe cose buone?

Assumere troppo calcio può causare effetti collaterali, pertanto non assuma una dose maggiore né inizi l’assunzione di calcio senza averne parlato con il Suo chirurgo bariatrico e/o dietista e senza aver effettuato gli esami ematici. Il limite superiore è fissato a 2.500 mg/giorno per gli adulti di età compresa tra 19 e 50 anni e a 2.000 mg/giorno per gli adulti di 51 anni e oltre, ma tenga presente che si tratta di valori riferiti alla popolazione generale (8). Un apporto eccessivo di calcio può contribuire ad alcuni tipi di calcoli renali, sebbene ricerche più recenti suggeriscano che assumere la quantità appropriata di calcio (né troppo, né troppo poco) sia la strategia migliore per prevenire i calcoli renali (24). Un apporto eccessivo di calcio può inoltre causare stitichezza e può inibire l’assorbimento di ferro e zinco dagli alimenti (24).

Calcio la carenza è una delle carenze più comuni osservate nei pazienti bariatrici nel post-operatorio, ma è anche una delle più prevenibili, poiché disponiamo di validi parametri di laboratorio per valutare la salute ossea di una persona. Segua le istruzioni del Suo programma bariatrico riguardo all’integrazione di calcio ed esegua tempestivamente gli esami ematici di controllo. Ciò La aiuterà a mantenere i livelli di calcio, PTH e vitamina D entro i valori normali, portando in ultima analisi a una salute ossea ottimale per tutta la vita – così potrà continuare a CELEBRATING i Suoi successi!

* L’integrazione appropriata deve essere considerata un regime personalizzato basato sull’anamnesi di ciascun paziente, sugli esami di laboratorio e sull’uso attuale di farmaci. I pazienti devono seguire le istruzioni del team di chirurgia bariatrica, presentarsi ai controlli negli intervalli raccomandati e mantenersi aggiornati con gli esami di laboratorio richiesti.

Questo articolo ha solo scopo informativo generale e non sostituisce il parere medico personalizzato. Discutere sempre la propria situazione, i risultati degli esami del sangue e l'integrazione con il proprio team bariatrico o con il proprio operatore sanitario.